به نام خدا

مجتمع بیمارستانی نیکان
برگ درخواست مشاوره بیهوشی قبل از عمل جراحی و اقدامات تهاجمی
PREOPERATIVE CONSULTATION REQUEST SHEET
نام: Name: _name_c1
نام خانوادگی: Family Name: _family_c2
نام پدر: Father Name: _name_f_c3
سن: Age:_age_c4
جنسیت: Sex:_sex_c9
پزشک معالج: Physician Name: _Drname_c10
شماره پرونده: Unit No: _number_c6
تاریخ درخواست: Date of Request: _date_c7
ساعت درخواست: Time: _watch_c8
تاریخ عمل: Date Of Surgery: _ward_c5
موضوع مشاوره (تشخیص بیماری و نوع عمل جراحی): Subject of Consultation(Diagnosis & Kind of Surgery):

همکار محترم متخصص بیهوشی.با سلام و احترام خواهشمند است بیمار کاندیدای b_candidate b_radio_candidate را ویزیت نموده و از نظر اقدامات مورد نیاز برای جراحی اظهار نظر فرمائید

_dr_Signature
پیشینه آنستری و عمل جراحی: Anes Histories:

_G.A

_Sa_Ep_La

مشاهدات پزشک مشاور: Consultant Physician's Observation:
  • _center_desc _center2_desc_2 _center3_desc_3 _center4_desc_4

  • _bbChildren
    _bbDevelopmental
  • FC: _bF_C         BW: _BW Kg     H: _H Cm     BMI: _BMI     ASA Class: _bbASA
  • Ph. Ex:
    BP: _BP
    Mallampati: _Mallampati
    Mouth Opening: _Mouth_Opening
    Heart Sound: _bbHeart_Sound
    HR: a_bbHR /Min
    ULBT: _ULBT
    Neck Movement: _Neck_Movement
    Lung Sound: _Lung_Sound
    RR: _RR /Min
    TMD: _TMD
    Dentation: _Dentation
    GCS: _GCS
نتایج آزمایشات: Lab Results:
    _html_lab
Paraclinic:
_Paraclinic
 		Prior Consultation:
_Prior_Consultation
 		Cardiologist Consultation:
_Cardiologist_Consultation
پیشینه مصرف دارویی : Drug History:
_bbOrders


نظر پزشک مشاور: عمل b_radio_candidate مذکور با رعایت موارد زیر منعی از نظر بیهوشی ندارد:
_C_multi_p1

_dr_desc


مهر و امضای پزشک مشاور